■ お名前 (必須)

■ フリガナ(必須)

■ 性別(必須)
 男性 女性

■ 未既婚
 未婚 既婚

■ 生年月日（西暦）(必須)

■ 年間運 (必須)
 【鑑定書１】 （年間運は、奇門遁甲 ・ ゼロ学 ・ 九星気学 です。） 【鑑定書２】 （年間運は、 ゼロ学 ・ 九星気学 です。）

*毎月の運勢は、どちらも水晶タロットで鑑定します。

■ 出生時刻（鑑定書１ 必須）

＊【鑑定書１】奇門遁甲をお申込みの方は、出生時刻と場所が必要です。
*0:00～24:00でご記入をお願いいたします。

■ 出生地（鑑定書１ 必須）

*出生地（県名＋わかれば都市名）をご記入ください。

■ メールアドレス (必須)

メールアドレス再入力（確認用）

*こちらにご入力いただいたメールアドレスまたはお電話番号までご連絡いたしますので、お間違いのないようご入力ください。

*下記のメールアドレスより返信いたしますので、受信できるように、ドメイン解除・受信許可リストへの追加などをお願いいたします。
amoaou@vertebrezza.com

■ お電話番号(必須)

■ お受け取り方法(必須)(ヴェル・ブレッザかメール便)
ヴェル・ブレッザメール便

■ 郵便番号

■ ご住所

配達に遅れがでないよう、市町村・番地まで詳しくご記入ください。

送信内容がよろしければチェックを入れて送信ボタンを押してください。